By Tim Fitzsimons / 7. Oktober 2014, 12:09 Uhr EDT
Diesen Sommer brachte HBO eine Verfilmung des gefeierten Stücks von Larry Kramer Das normale Herz in Wohnzimmer in ganz Amerika. Der Film erzählte die Geschichte von Ned Weeks, einem schwulen Mann, der in den 1980er Jahren im New York lebte. Für einen jungen schwulen Mann von heute hätte Weeks genauso gut auf dem Mars sein können – oder in der Hölle. Als AIDS begann, seinen Freundes- und Liebhaberkreis zu verwüsten, brach seine Welt zusammen. Der Tod verfolgte alle und es schien, als könne nichts getan werden.
Die heutigen Schlagzeilen machenden Schwulenkämpfe zielen auf die gleichgeschlechtliche Ehe und einen besseren rechtlichen Schutz ab. Man könnte also entschuldigen, wenn man denkt, der Kampf gegen HIV/AIDS in Amerika sei gewonnen. Aber tatsächlich stecken wir immer noch in den Schützengräben fest. Während eine HIV-Infektion kein Todesurteil mehr ist, infizieren sich Amerikaner weiterhin, und zwar mit einer Rate von 50,000 pro Jahr. Wenn sich nichts ändern würde, wären bis 2024 eine halbe Million Amerikaner mehr HIV-positiv.
Dies war einer der Gründe, warum die Food and Drug Administration im Jahr 2012 eine neuartige neue Methode zur Verhinderung der HIV-Übertragung genehmigte, die als „Präexpositionsprophylaxe“ oder PrEP bekannt ist. Das Programm beinhaltet die Einnahme eines HIV-Medikaments, derzeit eine einmal täglich einzunehmende Pille namens Truvada, um einer HIV-Infektion vorzubeugen. Forscher schätzen, dass PrEP bei bestimmungsgemäßer Einnahme eine Wirksamkeit von über 90 Prozent hat. Das PrEP-Programm sieht außerdem alle drei Monate Untersuchungen auf HIV und sexuell übertragbare Infektionen vor. Damit wird eine Herausforderung angegangen, mit der Ärzte seit Jahren zu kämpfen haben: den Kontakt gefährdeter Menschen mit medizinischer Versorgung für regelmäßige Tests und eine schnelle Behandlung aufrechtzuerhalten.
Doch trotz seiner Versprechen hat PrEP in LGBT- und Gesundheitskreisen erhebliche Kontroversen ausgelöst. Manche verurteilen die „Truvada-Huren“, die die Pille nur deshalb wollen, weil sie dadurch sicherer „ohne Kondom“ leben können, ein negativer Begriff, der sich auf Männer bezieht, die keine Kondome benutzen. Andere befürchten die Ausbreitung arzneimittelresistenter HIV-Stämme. Und wieder andere befürchten, dass die Abkehr von der in den 1980er Jahren entwickelten „Kondom-oder-Stirb“-Botschaft eine weitere Plage heraufbeschwören wird, die die Schwulengemeinschaft erneut heimsuchen wird.
Wo der Gummi auf die Straße trifft
Es war überhaupt nicht einfach, schwule Männer dazu zu bringen, Kondome zu benutzen. Obwohl es Beweise dafür gibt, dass Kondome das Risiko zahlreicher sexuell übertragbarer Infektionen verringern und dass sie günstig und leicht zu bekommen sind, verwenden viele Menschen sie nicht gern. Es bedurfte einer Tragödie, um die heutige Kondomkultur zu entwickeln. „Es ist ein bisschen eine Frauengeschichte, dass meine Generation angefangen hat, Kondome zu benutzen, nur weil wir Safer-Sex-Literatur entwickelt und Broschüren verteilt haben“, sagte Peter Staley, ein erfahrener AIDS-Aktivist von ACT UP New York. „Es waren nicht die Broschüren, die uns dazu brachten, Kondome zu benutzen, sondern die Tatsache, dass unsere Freunde im Sterben lagen.“
Durch die AIDS-Plage wurde die Verwendung von Kondomen für schwule Männer zu einer heiligen Entscheidung, bei der es um Leben und Tod ging, und diejenigen, die keinen Sex mit Kondomen praktizierten, wurden stigmatisiert. Aber die jüngere Generation ist anders. Heutzutage sehen nur noch wenige schwule Männer jemanden, der an AIDS stirbt, weshalb der Gebrauch von Kondomen zurückgeht. Kondome tragen nur dann zur Verhinderung der HIV-Übertragung bei, wenn sie bei jedem einzelnen Akt des Geschlechtsverkehrs verwendet werden – und laut Studien der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) gibt nur jeder sechste schwule Mann an, dies zu tun. Es ist diese Gruppe, die die anhaltende HIV-Gesundheitskrise vorantreibt. Junge Männer, die Sex mit Männern haben (MSM), machen nur einen winzigen Teil der Bevölkerung des Landes aus, machen aber über ein Viertel aller neuen HIV-Infektionen aus. Und diese Zahl wächst: Zwischen 22 und 2008 (dem letzten Jahr, für das es solide Daten gibt) gab es einen Anstieg um 2010 Prozent. Die steigende Infektionsrate dieser jüngeren Gruppe gleicht den Rückgang der Infektionen in anderen MSM-Untergruppen aus. Und mehr als die Hälfte dieser jungen Männer weiß nicht, dass sie positiv sind.
Im Mai veröffentlichte das CDC seine Richtlinien dazu, wer die Verwendung von PrEP in Betracht ziehen sollte. Auf einem Arbeitsblatt zur Feststellung, ob eine Person ein „hohes Risiko“ darstellt, muss ein MSM-Mann nur 10 Punkte erreichen, um als guter Kandidat für PrEP zu gelten, und ein knapp unter 28 Jahre altes Alter ist acht Punkte wert. Laut CDC ist dies die Bevölkerungsgruppe, die sich am meisten um die Prävention von HIV/AIDS kümmern sollte – viele ihrer Mitglieder tun dies jedoch nicht.
Dr. Perry Halkitis, Statistiker an der New York University (und ein schwuler Mann, der die glücklichen frühen 80er Jahre und die tragischen Jahrzehnte danach miterlebt hat), führt an der NYU eine große Kohortenstudie durch, die sich mit den veränderten Sexual- und Risikogewohnheiten junger Menschen befasst MSM. Eine der auffälligsten Erkenntnisse ist, wie unwichtig HIV/AIDS für die Millennial-Generation ist. Während HIV/AIDS das „größte Problem“ für schwule Männer seiner Generation sei, seien junge schwule Männer heutzutage mehr besorgt darüber, einen Job zu finden, eine Unterkunft zu finden oder für eine Ausbildung zu bezahlen, sagte er.
„Ich denke, die Menschen meiner Generation sind schockiert, dass [HIV/AIDS] nicht die Nummer 1 ist, und mein Argument ist, dass es nicht die Nummer 1 sein sollte. Es ist nicht die gleiche Epidemie wie vor 30 Jahren“, sagte Halkitis. Tatsächlich wurden die heutigen 18-Jährigen im Jahr 1996 geboren, dem Jahr, in dem antiretrovirale Medikamente zur HIV-Bekämpfung eingeführt wurden. Sie haben keine Erinnerung an AIDS.
BÜCHSE DER PANDORA?
In der niedrigen Skyline von West Hollywood, Kalifornien, ragen Werbetafeln mit einem Foto eines abgerollten Kondoms und der Aufschrift „Warum sich Sorgen?“ heraus. Am unteren Rand der Anzeigen befindet sich ein kleines rotes quadratisches Logo mit der Aufschrift „AHF“ (AIDS Healthcare Foundation).
Die AHF betreibt Apotheken und Secondhand-Läden für sexuelle Gesundheit und kauft viel Werbefläche für ihre Kampagnen. Der Hauptsitz in Hollywood hat einen beeindruckenden Blick auf das gleichnamige Wahrzeichen der Stadt und sein jährliches Betriebsbudget von fast 1 Milliarde US-Dollar macht es zur reichsten AIDS-Organisation in den USA. Die AHF ist außerdem äußerst streitsüchtig und verfolgt rechtliche Schritte gegen Pornostudios, Arzneimittelhersteller und sogar die Stadt Räte. Beispielsweise verklagte die AHF im Jahr 2013 den Bezirk Los Angeles und behauptete, der Bezirk habe rechtswidrig Vergeltungsmaßnahmen gegen ihn ergriffen, weil er sich für die Durchsetzung von Gesetzen eingesetzt habe, die die Verwendung von Kondomen bei Pornofilmdrehs vorschreiben. Für Kritiker ist es ein Tyrann und für Unterstützer ein rechtschaffener Krieger.
Präsident Michael Weinsteins offener Widerstand gegen PrEP hat ihn zu einem verunglimpften Mitglied der HIV/AIDS-Gemeinschaft gemacht. Im April bezeichnete er Truvada als „Partydroge“, und im August brachte die AHF eine Zeitungsanzeige mit dem Titel „PrEP-Fakten“ heraus, in der die niedrige Einhaltungsquote der Studienteilnehmer hervorgehoben wurde. Weinstein sagte: „Wir möchten, dass die Öffentlichkeit weiß, dass die von der Regierung genehmigte, weit verbreitete Ausweitung der PrEP offenbar eine Katastrophe für die öffentliche Gesundheit darstellt.“
Ende September saß Weinstein in einem in Washington, D.C. einberufenen Gremium mit dem Titel „Vorbereitung auf das Ende von HIV“. Im Gegensatz zu vielen seiner Kollegen prognostizierte Weinstein, dass der verstärkte Einsatz von PrEP zu mehr und nicht zu weniger HIV-Infektionen führen würde: Er glaubt, dass nur wenige Menschen die Pille wie angezeigt täglich einnehmen würden und dass viele riskanteren Sex ohne Kondome betreiben würden weil sie denken, dass sie geschützt sind. Obwohl er neben anderen landesweit anerkannten AIDS-Kriegern saß, sagte Weinstein, er habe das Gefühl, dass die anderen sich gegen ihn verbündeten.
Es stimmt, dass in den globalen klinischen Studien, in denen die Wirksamkeit von Truvada nachgewiesen wurde, nur wenige Teilnehmer das Arzneimittel täglich einnahmen. Aber als sie es taten, zeigten Studien ein sehr hohes Schutzniveau. PrEP wirkt wie Antibabypillen nur, wenn Sie es tatsächlich wie verordnet anwenden. Dasselbe gilt auch für Kondome.
Irrationales Verhalten
Während die AHF ihre Kampagne verschärft, um HIV-negative Männer von der Anwendung von PrEP abzuhalten, ignoriert eine Konstellation von AIDS- und LGBT-Aktivisten, Ärzten und Beamten des öffentlichen Gesundheitswesens ihre Warnungen und baut Programme auf, um eine stärkere Nutzung der Präventionsmethode zu fördern. Für den Rest der HIV/AIDS-Gemeinschaft ist der Weg klar: Um die Kurve der Neuinfektionen gegen Null zu drücken, muss ein anderes Instrument eingesetzt werden.
„Es ist keine ausreichende Gesundheitspolitik mehr, sich zur HIV-Prävention ausschließlich auf Kondome zu verlassen“, sagte Staley, der an den ACT UP New York Days 1989 eine berühmte Protestkundgebung im Seitenschiff der St. Patrick's Cathedral veranstaltete, um gegen die Ablehnung des Kondomgebrauchs durch die katholische Kirche zu protestieren . „Wir müssen nach anderen Optionen suchen.“
Andrew Cuomo, Gouverneur von New York, versprach bei den diesjährigen Gay-Pride-Veranstaltungen in Manhattan, die HIV-Epidemie im Bundesstaat bis 2020 zu beenden. Sein Vorschlag umfasst PrEP, eine aggressive Behandlung von HIV-positiven Menschen (bekannt als Treatment as Prevention oder TasP) und neue Ausgaben HIV-positive Menschen im Gesundheitssystem zu halten.
Dr. Richard Elion, Forschungsleiter bei Whitman-Walker Health, einem kommunalen Gesundheitszentrum in Washington, D.C., stimmt mit der AHF darin überein, dass einige PrEP-Anwender möglicherweise zusätzliche Risiken eingehen, weist jedoch eine Verdoppelung der Botschaft, dass es sich nur um Kondome handelt, zurück. „Ich hatte sehr wenig Erfolg dabei, sexuelle Praktiken und sexuelles Verhalten zu ändern“, sagte er. „Bei all der Aufklärung, die wir in den letzten 30 Jahren vermittelt haben, ist das Verhalten der Menschen nicht rational. Es ist Sex.“
Elion charakterisiert PrEP als „Strategie zur Schadensminderung“. Für Millionen Amerikaner ist diese Art der Gesundheitsfürsorge bereits Routine. Es sei derselbe Ansatz, den Ärzte bei der Empfängnisverhütung und bei Statinen anwenden, sagte Elion, und niemand plädiere dafür, einer Person Herzmedikamente vorzuenthalten, die sich gelegentlich riskant verhält, indem sie Speck oder Kuchen isst.
„Wir tolerieren Fettleibigkeit, aber wir dulden keine Promiskuität. Beides sind auf die eine oder andere Weise Krankheiten des Übermaßes“, sagte Elion.
Eine im letzten Monat veröffentlichte Umfrage der Kaiser Family Foundation ergab, dass nur die Hälfte der MSM-Männer ihre Orientierung mit ihrem Arzt besprochen oder sich von ihrem Arzt einen HIV-Test empfehlen ließen. Dieser Mangel an Transparenz und die Unfähigkeit der Patienten, ehrlich mit ihren Betreuern im US-amerikanischen Gesundheitssystem zu sprechen, seien ein wesentlicher Faktor dafür, dass es nicht gelungen sei, Infektionen einzudämmen, sagte Weinstein.
„Wir sind hedonistisch in unserem Verhalten und moralistisch in unserer Einstellung“, sagte er. „Das ist ein fataler Fehler, der den Kern dessen ausmacht, was in den Vereinigten Staaten in diesen Fragen falsch läuft.“
